粉じん爆発・火災安全研修【中級/技術編】 申込 フォーム
2025年3月13日（木）〜14日（金）開催

※印のところは必ずご入力ください
※2名様以上のお申込みの場合もお手数ですが１名様ごとに申込入力をお願いいたします 申込締切日：2025年2月21日（金）

※氏名
※フリガナ
※会社名
※会社名フリガナ
カブシキガイシャ等は含めずご入力ください
※申込区分 日本粉体工業技術協会 会員（￥46,000）
日本粉体工業技術協会 会員で2024年度特別協賛申込済（￥23,000）
一般（￥56,500）
※所属・役職
※郵便番号
※都道府県
※住所
※TEL 半角・ハイフン入りでご入力ください
　FAX 半角・ハイフン入りでご入力ください
※E-mail
(確認のため再度ご入力ください)
※テキストA
「静電気安全指針2007」（労働安全衛生総合研究所技術指針）		 購入（3,160円）　
不要
※テキストB
「爆発圧力放散設備技術指針（改訂版）」（産業安全研究所技術指針）		 購入（2,140円）　
不要
※テキストC
オーム社「粉じん爆発・粉体火災の安全対策 −基礎から実務まで−」		 購入（5,720円）　
不要
※参加方式
現地参加は参加料に3,000円追加請求となります		 現地参加
WEB参加
（現地参加の場合）交流会参加／不参加をお選びください 交流会参加
交流会不参加

参加者以外の方宛に請求書送付を希望される場合は、その方の氏名、部署・役職、TEL、FAX、E-mailを下へご入力ください
請求書担当者 氏名
請求書担当者 部署役職
請求書担当者 TEL
請求書担当者 FAX
請求書担当者 E-mail

参加料のお支払い方法をご選択ください
※参加料お支払い方法 銀行振込
クレジットカード決済

参加料のお支払方法は、銀行振込またはクレジットカード決済となります。
　・銀行振込の場合は、別途郵送する請求書に記載の口座へ2025年2月28日（金）までにお振込みください。
　　振込手数料は、貴社にてご負担願います。請求書発行をお急ぎの場合は、備考欄にその旨ご入力ください。
　　また、請求書送付先が申込者の住所と異なる場合は、備考欄に送付先をご入力ください。
　・クレジットカード決済の場合は、お申込後、決済用のURLをメールでお送りいたしますので、
　　URLをクリックし、必要事項をご入力の上、決済期日までにお手続きください。
備考欄

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